目前，我局对意外伤害费用报销实行村级调查公示制度，参保城乡居民发生意外伤害，由受伤人员或家属到村委会进行外伤公示，公示后提供意外伤害公示表，再由收治医生做好首诊记录，就能报销医药费，医保经办机构只能进行事后稽核，存在一定的监管难度。 按照市医保局反馈12人外伤疑似第三方责任和自查发现1人王彦武住院报销一事，我局组成两个调查组，于2022年1月21日-24日分别对每个疑似人员的受伤情况进行了集中调查，通过调取病例及就诊医院，与患者本人、村委相关人员、村医等相关人员现场询问和调查取证。

调查结果显示，杨海军、苓爱虎、李兰香等3人住院病种为普通病；张磊、张建平、席建英、王战虎、宋代锁、康全林、董甲、丁红伟8人外伤情况属实。以上11人住院补偿无误，不存在第三方责任违规报销问题，都有调查询问笔录佐证。

李玉秀，女，住址：甘谷县六峰镇在城王村四组，就诊医院：中国人民解放军第一医院，就诊时间：2021年5月22日至2021年6月11日，中国人民解放军第一医院一站式直报。经走访村委及村卫生室相关人员，李玉秀在兰州常住，受伤地在兰州，我局多次电话联系医院未果，建议市医保局进一步调查。

王彦武，男，住址：甘谷县金山镇米谷川小王家村。就诊医院：甘谷县骨科医院。就诊时间：2021年4月18日至2021年5月14日。主要诊断：右胫腓骨骨折。经与患者本人核实，走访村委及村卫生室相关人员询问。王彦武是在甘肃瑞华恒基建设工程有限公司下属分仓人魏亚斌的装潢修补工程上干活时不慎从高处摔落，致使小腿骨折受伤，存在有第三方责任人，但本人在住院时隐瞒了事故真相，外伤住院报销15000元（大写人民币壹万伍仟元整），经我局调查询问，本人认错态度好，退款及时，现已将报销的15000元退还市财政医保基金专户。

通过本次系统全面的调查活动，我局基金监管人员熟练掌握了意外伤害调查流程，对以后开展相关工作奠定了良好的基础。我局将进一步充实医保监管力量，强化调查和监管，建立医保基金监管长效机制，同时积极运用大数据智能分析、人脸识别等“互联网+监管”手段应用，严厉打击第三方责任违规报销等欺诈骗保的违规违法行为，保障医保基金可持续发展。