甘谷县人民政府

结合市中心DRG支付运行警示提醒及问题核查通知和医保数据底稿指数，我中心逐步构建了DRG支付运行警示提醒体系，通过多维度、多层次、前瞻性的监测与干预，实现了对支付运行风险的早发现、早预警、早处置。进一步深化、细化分析维度与干预策略，旨在为医疗机构提供更具操作性和前瞻性的精准指导，推动其从被动应对向主动管理、科学运营转变。

一、从预警到治理，构建院内“防火墙”。一是清单质控前移。将结算清单质控环节嵌入医生工作站和病案首页填写流程，设立必填项、逻辑校验规则和编码提示库，实现“边诊疗、边填写、边校验”。二是建立临床-编码-医保沟通机制。医疗机构成立由临床科室骨干、资深编码员、医保管理员组成的DRG协同管理小组。定期召开病例评议会，对质控和结算中发现的共性问题、歧义编码进行剖析，形成院内诊疗与编码映射共识。三是实施“结算模拟”与“盈亏分析”。指导医疗机构在患者出院前或月度结算前，先行预分组和费用模拟，精准定位可能的高倍率、低倍率病例。

二、从通报到赋能，打通院内“信息流”。一是建立院内数据上传“倒计时”管理。指导医疗机构设定比医保要求更严格的内部数据完成与审核时限，将病案归档、编码、审核、上传各环节责任到人，纳入科室绩效考核。二是推行“数据质量看板”管理。帮助医疗机构实时展示病案归档率、编码准确率、上传及时率等指标，实现科室间透明化对比与自我管理。三是针对上传延迟的机构，协助排查其院内信息系统（HIS系统）与医保平台接口的堵点，建议优化数据抽取、转换、加载逻辑。

三、从监控到优化，聚焦临床路径精进。一是提供同等级、同类别医院相同病组的次均费用、住院日数据，引导其定位自身在区域中的位置，明确改进目标。二是将DRG支付标准与临床路径相结合，分析费用和住院日超标的病例，回溯诊疗环节，优化路径中的检查、用药、手术方式、康复计划等，形成成本最优、疗效确切的“最佳实践”路径。三是针对费用占比较高的药品和耗材，指导医疗机构建立院内使用监测与点评制度，促进合理使用，在保证疗效的前提下寻求性价比更高的替代方案。

四、从发现到归因，实施分层干预。改变以往按季度或年度回顾分析的滞后模式，建立月度结付率动态监测制度。一是重点关注结付率显著低于或高于正常水平的医疗机构及特定病组。二是对结付率偏低机构，及时排查是费用过高、结算错误还是政策理解偏差所致；三是对结付率异常偏高病组，则警惕可能存在的诊疗不足或选择轻症患者风险。通过精准干预，既保障了医疗机构在规范诊疗下的合理收益，也确保了医保基金的有效使用。

五、从评议到学习，明确支付边界。一是对极高倍率（如>2倍）和极低倍率（如<0.5倍）病例实行全流程跟踪管理。通过组织专家评审，对高倍率病例进行剖析，区分合理超支（如危重并发症）与不合理费用，完善特病单议申请流程；二是对低倍率病例，核查是否存在分解住院、医疗不足或编码错误。通过分类处置与案例培训，减少了支付争议，引导医疗机构收治结构更趋合理。

六、从预警到核查，维护医疗秩序。一是建立就医人次环比/同比增长过快预警机制。针对短期内特定机构、特定病组（尤其颈肩腰背疾患）人次异常攀升现象，结合季节因素、政策调整等进行多维关联分析。二是对疑似存在“冲量”行为的，及时开展现场稽核与数据穿透式核查，有效遏制了因支付方式改变可能诱发的非必要住院或手术，维护了正常的医疗秩序和基金安全。

七、从分析到规划，引导学科发展。一是每季度发布一期《DRG支付运行警示提醒通知》，对基金消耗排名前移过快、占比异常增高的病组，以及病例数急增但权重较低的病组进行深度剖析。研判其增长是源于疾病谱变化、技术革新还是可能存在的行为偏差。二是通过组织专题研讨会、设定结构调整参考目标等方式，引导医疗机构关注学科发展与基金效率的平衡，促进医疗资源与医保基金更精准地匹配区域疾病负担。