面对当前医保基金监管严峻形势，甘肃医疗保障局始终不忘初心、牢记使命，坚持人民至上、为民保障，深入贯彻落实习近平总书记对医保基金监管工作的重要指示批示精神，持续强化改革创新，不断加强内、外部协调联动，着力改进监管措施，持续筑牢监管防线，切实守好人民“救命钱”。
“警政”联建，紧密衔接合力监管
按照《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》(医保发〔2021〕49号)要求，甘肃省医疗保障局与甘肃省公安厅经多次协商、反复论证，探索构建医保基金监管数据分析预警监测模型，共同推动建立环环相扣、高效联动的医保治理体系，切实提升医保领域欺诈骗保案件“行刑衔接”工作质效。
一是建立数据模型。双方针对“冒用死亡人员信息骗保、虚假住院、虚假购药”等欺诈骗保行为，分类商定异常判定维度，定期对全口径医保数据信息与公安“生存状态、户籍信息、流动人口、地理位置”等信息进行碰撞、挖掘，客观分析内在规律，逐项进行逻辑判断，及时锁定可疑数据线索开展追踪排查，并根据排查反馈结果，调整完善数据模型运行规则，不断提升线索筛查准确率。截至目前，该模型共筛查医保结算数据63197837条，梳理可疑问题线索35698条，其中涉及定点医药机构6636家、参保人员15962人次。
二是建立工作专班。明确专班职责，定期召开工作会议，加强部门间信息数据结构学习了解，提出数据监测模型建设方案，共同研究分析骗保违法犯罪形势和任务，梳理总结医保领域各类欺诈骗保行为特征，讨论确定违法犯罪判定关键，常态化开展业务数据共享流转，及时更新双方关键数据信息，为精准筛查疑点数据筑牢基础。
三是建立协查机制。双方定期汇总可疑问题线索下发市州，指导市州开展部门联合排查行动。邀请公安机关提前介入案件查办，协助开展证据固定、案件分析与案件定性等工作，无缝衔接医保行政执法与刑事司法，形成坚强合力;坚持案件线索双向跟踪督办制度，定期调度部门案件查办进度，协调解决问题困难，形成“统筹、信息、落实、反馈”四个闭环，有效提升线索排查质效。
“督管”联动，贯通协调强力监管
近年来，甘肃省医疗保障局针对打击欺诈骗保工作，积极探索医保领域“行纪”贯通协调机制，与纪检监察部门一同联抓联管，实现“督管”优势互补、力量叠加，有效提高行政执法效能和震慑力。
一是程序规范。2021年制定印发《甘肃省医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作规程》，明确移送原则、范围、管辖、时限、形式、内容、程序、线索管理、部门协作、工作要求等内容，畅通移送渠道，强化对医疗保障领域违规违法违纪行为的责任追究。
二是调研督查。每年联合省纪委监委及省纪委监委派驻省卫生健康委纪检监察组赴相关市州，采取听取汇报、个别谈话、案件评查、线索核查、专题座谈、暗访督导等方式进行实地调研督查，指导和督促基层找准问题、查漏补缺、高效整改。
三是考核问效。今年，甘肃省委省政府将医保基金监管工作纳入政府督查检查考核计划，我们联合省纪委监委派驻省卫生健康委纪检监察组等12个部门，对各地医保基金监管工作推进情况进行量化评分，综合考核结果与下年度资金分配挂钩，督促市州履职尽责、不断提高行业治理能力。
四是传导压力。根据工作需要，联合省纪委监委派驻省卫生健康委纪检监察组累计约谈7个市州和26县区医保部门及3个大病保险承办机构;集体约谈省直65家定点医疗机构分管领导和医保负责人;实行全省医保重点工作季度通报，并抄送当地党委政府，持续传导压力。
“甘青”联盟，深化合作协力监管
根据《甘肃、青海两省协同推动医疗保障高质量发展合作框架协议》，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关政策法规，甘肃省医疗保障局与青海省医疗保障局初步拟定了《两省跨区域医疗保障基金协调监管合作协议文本》，将重点在五个方面进一步深化省际合作、强化协同监管。
一是强化沟通交流。通过专题会议、实地参观、现场观摩、座谈交流相结合的形式,共同分析研判工作形势，探讨基金监管法制建设、综合监管、专项整治、案件查办、智能监控、协议管理、信用管理等方面的有效做法和先进经验，拓宽工作思路，提高监管工作成效。
二是强化指标监测。对就医人次、地区分布、基金支出、费用结构等重点指标开展动态监测，及时预警基金运行风险;定期分析比对异地就医信息数据，拓展线索发现渠道，及时锁定可疑线索，精准打击违法行为。
三是强化线索移送。建立两省案件线索移送制度，省级医保部门统一管理、分析、移送和处理;坚持有利于调查处理的原则，双方商议确定查办主体，及时互通查办情况。
四是强化日常协作。针对监管难点、机制障碍等，开展基金监管业务联合调研，共享调研成果;建立监管领域规范性文件沟通交流机制，提高文件的可行性和操作性;加强两省医保基金监管数据交互、碰撞，深挖医保领域违法行为态势。
五是强化联合执法。建立常态化省际交叉互查机制，每年选取1-2个市州开展跨区域现场互查;建立异常信息沟通反馈机制，根据工作需要协同开展专项检查。建立重大跨省案件会商和联合挂牌督办机制，多渠道曝光涉案违法行为，形成强大的执法震慑。建立典型违法行为联查联治机制，实现两省区域内整治重点、执法标准与违法公示的“三统一”。
六是强化执法保障。在规范异地执法程序、约定争议处理的基础上，明确人力、物力、财力等工作要素保障，全力助推甘青两省医保基金监管业务交流合作走深走实，共同促进医保基金监管方式创新发展。
“五市”联动，互助互通合力监管
针对目前省内异地就医监管难点、盲点，甘肃省医疗保障局紧抓“国家监管方式创新试点”新契机，指导张掖、武威、金昌、酒泉和嘉峪关等河西五市充分沟通协商，签订《河西五市医疗保障局跨区域医保基金协同监管框架协议》，健全四项制度，破除异地就医监管壁垒，有效维护医保基金的安全与完整。
一是建立协同监管联席会议制度。推行会议主席“轮值制”，增强监管责任感，提高工作主动性，定期通报各市基金监管工作情况、研究基金监管中的重点和难点问题，研究改进基金监管方式创新，协调解决协同监管工作的薄弱环节。
二是建立异地就医联查协查制度。强化对异地就医费用的日常监控与核查，定期组织开展联合检查，明确检查、处理主体及资金归属，约定由参保地追回违法违规本金，就医地收缴违约金及罚款，激发跨区域监管的积极性。
三是建立医保专家库互聘共享制度。着力拓宽专家人才聘用参检渠道，积极收集专家审核意见，制定日常监督检查问题清单，打破隐性地方保护主义，提高监督检查效率。
四是建立信息互通制度。定期通报各地异地就医人员费用情况，开展异地就医手工报销人群的信息协查，加大经办机构基金内控管理经验交流等，共同提高工作效能。截至目前，河西五市共跨区域联合检查定点医疗机构22家，处理22家，追回违规基金22.79万元，扣减违约金16.59万元。
甘公网安备62052302000005号
